VELİ İZİN BELGESİ
ÖĞRENCİNİN
|
|||||
Adı Soyadı
|
Baba adı
|
||||
Sınıfı
|
Ana adı
|
||||
No
|
Cinsiyeti
|
K ( ) E ( )
|
|||
Doğum Yeri - Tarihi
|
Ev Telef.
|
||||
Cep Telefonları
|
Baba
|
Anne
|
Diğer
|
||
........... İLKOKULU MÜDÜRLÜĞÜ’NE
Velisi bulunduğum / bulunduğumuz
yukarıda açık kimliği yazılı okulunuz öğrencisinin, eTwinning(Avrupa Okul
Ortaklıkları) Projeleri kapsamında yapılan etkinliklerde yer almasına, bu etkinliklerde
yer alan öğrencinin kendisinin ve çalışmalarının, resim, video vb, şekilde
kayıt altına alınıp eğitim öğretime destek sağlamak koşuluyla gerekli görülen
sosyal paylaşım ortamlarında yayınlanmasına izin veriyorum.
20/10/2019
Anne( Adı Soyadı - İmza)
|
Baba (Adı Soyadı_- İmza)
|
Anne- Baba ikisi de yaşamıyorsa Yasal
Velisinin
|
||
Adı Soyadı
|
Yakınlığı
|
İmzası
|
AÇIKLAMALAR:
1-
Bu izin belgesi, yukarıda belirtilen etkinliğe katılacak olan öğrencinin
annesi ya da babasınca (annesi, babası yaşamıyorsa yasal velisince) (2) adet doldurulup
imzalanacaktır. Bir örneği okulunda saklanacak; bir örneği de ailede kalacaktır.
2-
Cep telefonları bölümünde yer alan “Diğer” bölümüne ulaşılabilecek en yakın kişilerin adları, telefonları kesinlikle yazılacaktır.
3-
İzin Belgesi olmayan öğrenci ilgili etkinliğe alınmayacaktır.
4- Gerçek dışı beyan ve imzanın sorumluluğu,
belgeyi dolduranlara, imzalayana aittir.
Onaylanır.
…./…./201..
(Okul-Kurum Müdürü Adı Soyadı İmza Mühür)
.............................
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder